Aanvraag consult of tweede mening

Indien u een consult of second opinion wilt aanvragen bij Dr. D. Haverkamp in het Slotervaart ziekenhuis of AVE orthopedische klinieken, vul dan het onderstaande formulier in. Er wordt dan zsm contact met u opgenomen. Wij streven ernaar u binnen een werkweek op de polikliniek te kunnen zien.

Uw naam (verplicht)

Uw email (verplicht)

Adres

Telefoonnummer

Onderwerp

Bent u hiervoor reeds bij een Orthopeed geweest?
 Ja Nee

Zo ja, bij wie?

Uw klachten/syptomen

Verwijzing is nodig

Als u een afspraak wilt maken met een specialist voor onderzoek of behandeling heeft u altijd een verwijzing nodig van uw huisarts of behandelend specialist. Anders worden de kosten voor de geleverde zorg niet vergoed door uw zorgverzekeraar.

Alle zorgverzekeraars accepteren sinds 1 januari 2013 de volgende beroepsgroepen als verwijzer naar medisch specialistische zorg:

  • Huisarts
  • Medisch specialist
  • Arts voor verstandelijk gehandicapten
  • Specialist ouderengeneeskunde/verpleeghuisarts
  • Bedrijfsarts